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凉山城镇职工医保有变化,政策解读看过来

来源:凉山日报 作者:凉山日报 发布时间:2020年04月28日 点击数: 【字体: 打印

  政策解读

  从2020年5月1日起执行新的《凉山州城镇职工基本医疗保险管理办法》,现将部分政策变更解读如下:

  一、关于参保与待遇享受问题

  原政策:灵活就业人员新参保或参保中断后又续保的从参(续)保之日起满6个月后享受医疗保险待遇。

  现政策:灵活就业人员从办理新参保或续保满90日后享受医疗保险待遇。

  原政策:灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险应当连续参保缴费,经批准退休或达到法定退休年龄时最低连续缴费年限男性30年、女性25年。经各级政府或企业行政主管部门批准国有改制企业破产企业给予一次性经济补偿失去正式职工身份的人员,到达退休或达到法定退休年龄时最低连续缴费年限男性20年,女性15年。

  现政策:参加城镇职工基本医疗保险的最低累计缴费年限为男性30年,女性25年,且在本统筹区内缴费年限不低于10年。其中经各级政府或企业行政主管部门批准的国有改制、破产企业中解除劳动关系的人员,最低累计缴费年限为男性20年、女性15年。

  原政策:灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险应当连续参保缴费,经批准退休或达到法定退休年龄时最低连续缴费年限男性30年、女性25年。经各级政府或企业行政主管部门批准国有改制企业破产企业给予一次性经济补偿失去正式职工身份的人员,到达退休或达到法定退休年龄时最低连续缴费年限男性20年,女性15年。

  现政策:参加城镇职工基本医疗保险的最低累计缴费年限为男性30年,女性25年,且在本统筹区内缴费年限不低于10年。其中经各级政府或企业行政主管部门批准的国有改制、破产企业中解除劳动关系的人员,最低累计缴费年限为男性20年、女性15年。

  二、关于个人账户金的问题

  (一)划入比例

  原政策:个人账户金根据本人缴费基数按比例划入:在职人员30岁及以下按2.8%划入,31岁至50岁按3.0%划入,51岁至退休按3.2%划入,退休人员按3.5%划入。

  现政策:所有人员个人账户金划入比例均比原政策降低了0.3%。

  (二)使用范围

  原政策:个人账户金用于参保人员本人门诊就医购药和住院的自付部分及符合相关规定的支付,其本金和利息归个人所有,可以结转和依法继承,但不得提取现金或挪作它用。

  现政策:个人账户金用于定点医疗机构就医购药(含统筹基金不支付部分)、住院治疗的个人负担部分、缴纳医疗保费以及符合相关规定的支付,其本金和利息归个人所有,可以转结、家庭共济和依法继承,但不得提取现金或挪作它用。

  三、关于统筹基金医疗待遇的问题

  (一)门诊特殊疾病病种

  一类病种:原有病种基础上增加了甲状腺功能减退、慢性青光眼、癫痫、阿尔茨海默病、支气管哮喘、矽肺病(非工伤)、银屑病、强直性脊柱(椎)炎(备注:原心脏病现明确为肺心病、冠心病、风心病、心肌病、高心病)。

  二类病种:在原有病种基础上增加了地中海贫血、血友病、重症肌无力、肝豆状核变性、普拉德—威利综合征。

  (二)门诊特殊疾病医疗待遇

  1、一类门诊特殊疾病

  原政策:要求必须在个人账户金用完后(也就是个人账户清零),才能享受特殊疾病门诊医疗待遇,报销比例由统筹基金支付65%,用人单位支付20%(由于西昌市补充医疗基金有结余,用人单位支付的20%由补充医疗结余基金代支付)。一个自然年度内统筹基金最高支付限额:一种一类病种1700元(含代单位支付的20%);同时患有两种及以上一类特殊疾病的,最高支付限额不超过3400元(含代单位支付的20%)。

  现政策:经鉴定患一类门诊特殊疾病的,治疗该病种所发生的门诊医疗费用,不分甲乙类,不设起付线,由统筹基金支付75%。一个自然年度内统筹基金最高支付限额:一类病种1500元;同时患有两种及以上一类“门诊特殊疾病”的,最高支付限额不超过3000元。

  2、二类门诊特殊疾病

  原政策:一种二类病报销一个自然年度统筹基金最高支付限额13600元(含代单位支付的20%);同时患有两种及以上二类特殊疾病的,最高支付限额不超过28000元(含代单位支付的20%);同时患有一类、二类特殊疾病的,最高支付限额不超过17000元(含代单位支付的20%)。

  现政策:经鉴定患二类门诊特殊疾病的,在一个自然年度内在定点血液透析中心或二级及以上医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围并与治疗该病种相关的门诊医疗费用视同住院费用,不分医疗机构级别支付比例为80%。

  (三)住院医疗待遇起付线标准

  原政策:经批准转州外住院治疗的不分医院级别及住院次数,每次起付线标准均按800元执行。未办理备案手续的没有提高起付线也没有降低报销比例。

  现政策:参保人员办理了有效异地就医长期备案的(异地安置人员、异地长期居住人员、派驻异地工作人员办理长期异地备案可在“西昌医保”微信公众号上自行办理),在备案地按医院级别核定起付线,在州内就医时不分医院级别为800元;办理有效临时备案的,不分医院级别州外省内为800元,省外为1000元;未办理备案的为1600元,同时未办理异地就医备案的不分省内外,降低10个百分点报销。

  备注:城镇职工异地就医(也就是州外就医)必须“先备案、后就医”(若先就医、后备案,就会提高起付线,降低报销比例)。下列三种情况叫临时性备案,不降低报销比例。即:一是通过州内三级医院(州第一人民医院、州第二人民医院、州中西医结合医院、州妇幼保健计划生育服务中心、西昌市人民医院)及州、市精神病医院(限精神病患者)提出转院申请;二是异地突发急症(必须有急诊病历);三是在异地发生外伤。